方針
2024年03月14日最後の砦に負担を掛けない
およそトラブルが起こる時には、必ずそれを起こす最後の操作・動作（の有無）があり、そこに関わると負担感が増すのですが、実際は大なり小なり何にでもあり得ることです。さらに、安全等に強く配慮する場合には、その前に何段階ものバリアとも言うべき、防止対策が施されていて、簡単にはトラブルに至らないようにし、かつ誤ることのない（誤っても問題ない）ようにしていると思います。
もし、それらが不十分だとすると、ハード面でもソフト面でも強化する必要がありますが、その強化によって、業務に支障が出るようなことになっては本末転倒になるので、徹底した対策は行うものの、実効性の観点での配慮は必要です。
さて、最近の当社絡みのトラブルでは、そういった対策の実効性以前に、第三者から見て基本的な取り組みが疎かにされていると思われます。最近では、申し送りが不十分、手摺を持たない、ながら動作をする、事前の点検が不十分などです。また、その疎かにされている部分について、きちんと事前に確認したり、指導したりという指揮者、管理職が十分に職務を果たしているか、疑問を持たれている状況でもあります。さらに、最近のトラブルで、当社のみならず、協力企業（地元）への顧客からの信用低下の声も聞こえてきます。
トラブルが起こるまでの過程には、最後の操作等で誤対応する前に、これまで見逃されていたトラブルの条件が整う、または何段階にも亘る障壁が障壁の用をなさなくなる、といったことがあります。そして、その最後の操作等では、偶然かどうか、さらに思い込みや確認不足（ながら操作を含む）などが伴って、トラブルに至っています。
上記において、最後の操作等を行う直前までの条件において、必ずしも操作者がコントロールできないこともあり得るので、少なくとも自身が行うべきことは確実に実施しなければなりません。極端なことを言うと、操作者を取り巻く状況の中で、操作者を貶めるかのようなことをされているかもしれないのです。
やらなければならないことを本当にやっているか、について、もう一度しっかりと確認しましょう。できていなければ、直ぐに反省し改めてきちんと行うようにしましょう。マニュアル化されていない（操作者が知り得ない）暗黙知や経験知になっている操作等については、きちんと間違いない操作ができるように、マニュアル化する等の対応をしましょう。
これらを面倒くさがる、できないと決めて掛かることで、操作者への負担が掛かり続けることがないように、しっかりと原因分析と再発防止対策、水平展開を行いましょう。
